CIMT (Constraint Induced Movement Therapy)

Nach Schlaganfällen oder anderen neurologischen Erkrankungen kann es zu Lähmungen einzelner Körperteile kommen. Seit einigen Jahren hat sich eine Methode etabliert, um die motorischen Funktionsausfälle zu behandeln: die CIMT-Therapie, die der Ergotherapie zugeordnet ist (CIMT = Constrained-Induced Movement Therapie). Begründet wurde die Therapie durch den amerikanischen Psychologen Edward Taub, der sie zunächst forced-use-Therapie nannte (= forcierter Gebrauch). Taub war der Ansicht, dass Schlaganfallpatient:innen die betroffenen Glieder häufig nicht mehr benutzen, weil sie durch die damit verbundenen Schwierigkeiten entmutigt sind, sie zu gebrauchen. Dieser „gelernte Nichtgebrauch“, argumentierte Taub, führe zu einer weiteren Verschlechterung der Lähmung.

Um dem Prozess aktiv entgegenzuwirken, zwingt die CIMT-Methode (CIMT = Constrained-Induced Movement Therapy) den Patienten oder die Patientin, den betroffenen Arm intensiv zu bewegen. Dies geschieht, indem die nicht-betroffene Extremität über einen längeren Zeitraum immobilisiert wird. Die betroffene Seite wird in der Zeit intensiv benutzt und trainiert. Durch ständig wiederholte Übungen wird die Entwicklung neuer neuronaler Pfade im Gehirn angeregt. Die Patient:innen lernen dadurch, die gelähmte Seite wieder einzusetzen.

Ein Beispiel: Nach einem Schlaganfall kann ein Patient einen Arm nicht mehr bewegen. Es kommt zu Einschränkungen beim Waschen, Anziehen, Essen, präzises Greifen und Hantieren mit Gegenständen ist nicht mehr möglich. Der Arm kann im Alltag nicht oder nur noch in reduzierter Weise eingesetzt werden und der Patient führt vermehrt die Alltagsleistungen mit seinem gesunden Arm aus: Wenn er das tut, findet in dieser Phase ein motorischer Lernprozess statt. Der Patient lernt, Verrichtungen des täglichen Lebens mit dem gesunden Arm auszuführen und den betroffenen Arm, da er eingeschränkt zu gebrauchen ist, gar nicht mehr einzusetzen. Diese Situation wird folglich als „erlernter Nicht-Gebrauch“ beschrieben.

Voraussetzung, um an der Therapie teilzunehmen
Das Training ist sehr anstrengend und es ist Patient:innen zu empfehlen, die therapeutisch belastbar sind und eine sehr hohe Therapiemotivation haben. Die Therapie ist nach derzeitigem Kenntnisstand nur zu empfehlen, wenn der betroffene Arm und die betroffene Hand bestimmte Mindestkriterien der Bewegungsfähigkeit erfüllen. Bei ausgeprägter Sprachstörung (Aphasie) oder ausgeprägten Hirnleistungsminderungen (z.B. Aufmerksamkeit, Gedächtnis) ist die Therapie eher nicht zu empfehlen.

Mindestkriterien

• Anheben des Arms von Bein auf Tisch
• Beginnende Greiffunktion, vor allem Streckung der Finger um Gegenstand loszulassen
• Keine ausgeprägten Schmerzen
• Keine starke Tonuserhöhung (Spastik)

Methodik
Patient:innen, die nach einem Schlaganfall einen gelernten Nicht-Gebrauch aufweisen, sollen durch forcierte Benutzung des betroffenen Armes wieder Arm- und Handfunktionen erlernen und diese in den Lebensalltag integrieren. Ziel ist, dass der betroffene Arm entsprechend seiner Möglichkeiten im Alltag wieder benutzt wird.

• Während der Trainingsphase wird der nicht betroffene Arm mit einer Schiene immobilisiert. Das bedeutet, die Patient:innen tragen an dem gesunden, nicht eingeschränkten Arm den größten Teil des Tages eine Armschiene. Die Aufgabe ist nun, den betroffenen Arm, entsprechend der Möglichkeiten, für alle Tätigkeiten des Alltags einzusetzen.
• Dazu kommt eine intensive Beübung de Armes unter therapeutischer Anleitung. Es wird ein alltagsbezogenes fein- und grobmotorisches Training, das auf dem Prinzip der Wiederholung basiert, in der Einzel- und Gruppentherapie durchgeführt.
• Beim ca. zweistündigen täglichen Training / Eigentraining sowie für den überwiegenden Teil des Tages (ca. sechs Stunden) bleibt die nicht betroffene Hand wie oben beschrieben immobilisiert.
• Die Trainingsphase dauert mindestens 14 Tage.

In vielen klinischen Studien konnte die Wirksamkeit der CIMT-Therapie und die der modifizierten Form nachgewiesen werden (Taub et al., 1993; Kunkel et al., 1999; Miltner et al., 1999, Dettmers et al. 2005; Page 2001, 2002 ,2004, 2005).

Vor allem ist die Therapie bei Patient:innen wirksam, die mehr als ein Jahr nach ihrem Schlaganfall Armfunktionen haben, diese im Alltag aber nicht entsprechend einsetzen. Nach 14-tägiger Therapie wurde der vermehrte Einsatz des Armes im Alltag, der Funktionsgewinn und das veränderte Bewegungsverhalten der Patienten auch längerfristig (sechs Monate bis zu einem Jahr) nachgewiesen. Sie können sich zudem beim Kompetenznetz Schlaganfall informieren.

Zitat aus der Patientenversion der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitation "Rehabilitative Therapie bei Armlähmungen nach einem Schlaganfall"
"Für die Bewegungsinduktionstherapie (CIMT-Therapie) ist die Wirksamkeit sehr gut belegt. Sie hilft, wenn Patienten zumindest eine teilweise erhaltene Handfunktion haben und gleichzeitig den Arm im Alltag nicht sehr stark einsetzen. Das trifft sowohl früh nach einem Schlaganfall als auch in der späten Phase (nach mehr als einem Jahr nach dem Schlaganfall) zu. Sowohl die ursprüngliche Form der Therapie mit sechs Stunden aktiver Therapie pro Tag mit einem Therapeuten und zusätzlich Immobilisierung des betroffenen Armes für 90 % der Stunden tagsüber als auch eine modifizierte weniger intensive Form zum Beispiel mit zwei Stunden Therapie pro Tag und 5–6-stündiger Immobilisation des nicht betroffenen Armes, können die Armfunktionen und den Gebrauch des Armes im Alltag fördern. Die intensive Form wird typischerweise für zwei Wochen durchgeführt, die weniger intensive Form für bis zu zehn Wochen.

Die modifizierte, weniger intensive Form, ist leichter praktisch umsetzbar und kann parallel zu anderen Therapieangeboten durchgeführt werden. Wenn eine CIMT-Therapie angeboten werden kann und der Patient die Voraussetzungen erfüllt, dann soll diese Behandlungsmethode angewendet werden."

Leitlinie

S3-Leitlinie „Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall“ der DGNR (Seite 219)